作者 | 陳廣晶

題圖｜視覺中國

輕癥可以集中隔離管理，不必再入院治療了。

3月15日國家衛(wèi)健委發(fā)布了第九版新冠診療方案，其中做出了多處重要調(diào)整，關于輕癥的方案只是其中之一。

新冠肺炎患者的出院標準的CT值上限也從40下調(diào)整至35。

CT值反映的是病毒核酸擴增多少次，可以探測到。換句話說，數(shù)值越小，病毒載量越大。

據(jù)上海新冠肺炎臨床救治專家組組長、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏，3月17日在上海市疫情防控新聞發(fā)布會上所說，新的出院標準意味著，原本住院需要15天，未來可以10天出院。

同時，也意味著從CT值在35到40，原本會認定為核酸陽性的人群，按照新標準將不再是感染者。

出院后，患者也不必到集中隔離點隔離14天了，而是可以居家隔離7天。

此外還有人們意料之中的內(nèi)容：在核酸檢測基礎上，增加了抗原檢測作為補充，抗病毒治療藥物也做出了調(diào)整。

作為中國疫情防控政策兩年來首次大調(diào)整，上述消息一出，立即引起了廣泛關注。

悲觀者不解：輕癥不入院治療，是“躺平”嗎？出院標準放寬會不會增加傳染風險？樂觀者感嘆，疫情真的要終結了嗎？

比Delta還強的傳播能力

出現(xiàn)上述猜測，主要也與新冠肺炎診療方案的調(diào)整時機有關——此時，中國疫情并不緩和，反而是一個焦灼的爬坡階段。

進入3月份，中國新冠疫情忽然加速，呈現(xiàn)點多、面廣、頻發(fā)態(tài)勢，且全國單日感染者總量從幾十、幾百、上千，迅速超過了3000例。到3月17日0-24時全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團報告感染人數(shù)已經(jīng)超過了4000例。

全國至少28個省份已經(jīng)發(fā)現(xiàn)疫情，深圳、吉林、上海等多個城市陷入巨大的壓力之中。

“罪魁禍首”omicron，自從2021年在南非發(fā)現(xiàn)以來，迅速在歐美流行，今年年初以來席卷亞洲掀起了第五波疫情。中國疫情形勢的變化，也正是受此影響。

事實上，omicron剛一出現(xiàn)就在全球引起了軒然大波。

今年1月份Science上發(fā)布哥倫比亞大學研究人員所做的omicron冷凍電鏡結構圖，這也是世界上首次在分子水平上對其進行結構分析。

根據(jù)上述研究，omicron毒株的變異點多達60個左右，其中37個出現(xiàn)在刺突蛋白上，是以前變體的3到5倍。刺突蛋白也是病毒侵入人體細胞的部分，而且其這些變異點中至少10個出現(xiàn)在病毒首次與人體細胞結合的部分，比delta多出4倍。

圖為omicron刺突蛋白的冷凍電鏡結構。標記部分為突變點位（來自Science）

新冠病毒的刺突蛋白，也就是S蛋白，包含了開啟人體細胞的“鑰匙”，因此這一區(qū)域的任何改變，都可能影響抗體的中和潛力，導致免疫逃逸。已經(jīng)報告的幾種關注變體（VOC）中，相比野生型毒株，新冠病毒的刺突蛋白已經(jīng)發(fā)生了持續(xù)的突變。

根據(jù)3月15日，印度拉賈斯坦邦中央大學和德國康斯坦茨大學研究者在bioRxiv 發(fā)布的預報告，已有多項研究和計算研究證明了omicron變體的高傳播性和免疫逃逸能力增強，主要是因為病毒的“鑰匙”與人體細胞上的“鎖”結合增加。

上述報告顯示，已有研究表明，與原始毒株相比，omicron的突變殘基與ACE-2受體（“鎖”）之間的結合強度提高了2.5倍，同時復合物的動力學也更加寬松。這也進一步解釋了為什么omicron更容易感染人。

去年11月份，也就是omicron在南非被發(fā)現(xiàn)不久，南開大學黃森忠團隊就通過大數(shù)據(jù)建模分析發(fā)現(xiàn)，omicron的傳染力在delta基礎上增加了約37.5%。

此后，這一病毒以摧拉枯朽之勢快速在全球范圍內(nèi)擊敗delta成為新的流行株。短短3個多月時間里，全球感染人數(shù)迅速從2.6億人激增至4.6億以上，平均每天都有180萬人感染，勢頭遠超此前所有主流株。

更多人感染也加速了病毒的變異。在全球流行過程中，omicron變體產(chǎn)生了BA.1、BA.2、BA.3三個子變體。WHO（世界衛(wèi)生組織）認定為主導株的BA.1、BA.2中，BA.2傳播力更強。

根據(jù)深圳衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)，新興起的omicron的“升級版”BA.2比“基礎版”BA.1傳播力加強了30%。國外的一些研究顯示，omicronBA.2在2到3天就可以傳播一代，而delta一般需要5天左右。

R0值一般用來表示一個感染者最多能傳染多少人。病毒學專家常榮山告訴虎嗅，Omicron BA.2亞變異株的R0值，據(jù)報道說達到15-18。這已經(jīng)是Delta的三倍左右了。

同時，“狡猾”的omicron跨越自然免疫和疫苗免疫，造成突破性感染的情況也時有發(fā)生。

前述哥倫比亞大學研究人員論文證實，通過冷凍電競技術解析omicron突變刺突蛋白結構后發(fā)現(xiàn)，突變多發(fā)生在RBD（“鑰匙”）結果域表面。進一步研究證實，omicron的突變點位在保持了入侵人體細胞能力的同時，還增強了對中和抗體的逃逸能力。

張文宏3月11日在個人微博上曾經(jīng)提到過上海2266例海外輸入病例中，94%都是打過疫苗的。

英國倫敦帝國理工學院去年12月份的一項研究則顯示，與delta相比，omicron的二次感染風向可以高出5.4倍。這也意味著，康復者也無法形成自然免疫屏障。

在omicron的強大攻勢下，中國的病例數(shù)也在快速增長。據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，僅3月份以來，全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團通報感染者總數(shù)就已超過了2.5萬例，其中確診病例1.4萬例，最高的一天新增確診病例就達到3602人。

omicron更可怕嗎？

國家衛(wèi)健委在新版診療方案中也強調(diào)，在今天奧密克戎（omicron）已經(jīng)取代德爾塔（delta）成為全球主要流行毒株，使得新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出了新的特點，這也是診療方案發(fā)生諸多改變的重要原因。

omicron如此強的傳播能力，如此快的傳播速度，更加隱蔽的傳播，對中國的防控體系無疑是一個重大考驗。

因此，更快地發(fā)現(xiàn)感染者也成了當務之急。

張文宏解讀新版新冠診療方案指出，核酸檢測，相比抗原檢測更加復雜，獲得結果需要更長的時間。

而抗原檢測“陽性的價值很高”，作為核酸檢測的補充，有利于更快發(fā)現(xiàn)感染者，實現(xiàn)快速“清零”。

同時，入院、出院標準的調(diào)整，則更加是新冠診療領域邁出的一大步。張文宏表示，講CT值越低越好是不科學的。治療中有時候會有“長尾效應”，從CT值35到40，甚至可以經(jīng)過4個月時間。

實際上，病毒載量低到一定程度就已經(jīng)不具有傳染能力，所以要找到這個最少的隔離天數(shù)。而這個標準根據(jù)大量科學研究得出的結論。

根據(jù)此前的研究CT值30倍其實已經(jīng)不會傳染，多出來的5就是打出來的“富余”，新的方案令醫(yī)務工作者拍手叫好，公認是非?？茖W的。

此外，輕癥不必入院也將使抗疫更具針對性。通過將病人按照輕癥、重癥、高危進行分層，把更多的經(jīng)歷留給真正需要醫(yī)療資源救治的重癥的病人，以及出院后不必在醫(yī)院觀察14天，直接居家健康監(jiān)測7天等措施，也有望解決感染者增多對醫(yī)療資源擠兌之憂。

張文宏稱新版新冠診療方案，是“非常有戰(zhàn)略性意義”的一次調(diào)整。

而作為后盾，張文宏提到的疫苗的充分注射、有效的抗病毒藥物和中醫(yī)藥等其他藥物支撐、充足的醫(yī)療冗余度都功不可沒。

疫情本身的另一個新特點也同樣不可忽視——omicron的致病性、病死率也都在下降。

英國政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，omicron暴發(fā)以來，新冠病毒感染導致的死亡率已經(jīng)從0.2%下降到了0.03%。與之對應，季節(jié)性流感的死亡率結余0.01%到0.05%之間。東英吉利大學傳染病專家保羅·亨特接受《每日郵報》采訪時坦言，這個數(shù)據(jù)意味著新冠病毒可能還不如流感致命。

更重要的是，無癥狀感染者所占比重增加。最新版的新冠診療方案中就提到“曾接種過疫苗者及感染 Omicron 株者以無癥狀及輕癥為主”。

中國國家衛(wèi)健委公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅3月1日至3月16日報告的感染者中，無癥狀的占比就達到了44.6%。上海、吉林等地報告的感染者中，已有超過90%為輕癥及無癥狀感染者。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局局長焦雅輝在3月18日的國新辦發(fā)布會上，也證實這一特點，“基于我們現(xiàn)在的實踐，95%左右是無癥狀感染者和輕型病例”。

這相比2020年3月份，華中科技大學公共衛(wèi)生學院院長鄔堂春團隊總結武漢疫情提到的可能有60%左右無癥狀和輕癥，以及病毒學專家常榮山根據(jù)已有報告和統(tǒng)計數(shù)據(jù)推算的接近80%，都有了進一步的提升。

這些無癥狀感染者，沒有臨床癥狀，自認為是健康人，只是因為有流行病史等原因，經(jīng)實驗室診斷方法查出感染了新冠病毒。在傳染性方面，國家衛(wèi)健委官網(wǎng)也曾公開表示，這類人群將“病原排出體外引起傳播的機會較確診病例相對少一些”。

按照診療方案，即便有癥狀，也主要是“中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀”。病毒學專家常榮山向虎嗅指出，按照海外資料，Omicron的感染者中，這些癥狀中，除了低燒，其他單獨一種的發(fā)生率都很低。

更多進化分支中出現(xiàn)的刺突蛋白基因脫靶（SGTF）使得病毒更難發(fā)現(xiàn)，在香港和吉林出現(xiàn)的奧密克戎BA.2亞體，甚至被冠以“隱形”之名。

這些都加大了發(fā)現(xiàn)疫情的難度，不過對患者本身的危害并不大。輕癥無肺炎癥狀的，也不需要用藥，這也是本次新冠診療方案修改后，此類患者不需要入院治療的根本原因。

而造成omicron致病力較低的原因，是因為相比delta缺少一個突變。

北京生物技術研究所的幾位研究者在Nature的“突發(fā)公共衛(wèi)生事件 COVID-19 倡議”欄目發(fā)文顯示，與delta毒株不同，絕大多數(shù)omicron毒株沒有L452R突變。正是這一突變增加了delta毒株的融合性和傳染性。

所謂的融合性，就是新冠病毒感染細胞，并使鄰近細胞融合形成合胞體的多核細胞，這是造成病毒傳播、免疫逃逸，以及致病性的元兇。研究者在87%的已故新冠肺炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了感染的合胞體肺細胞。

上述研究者認為，omicron變體因為沒有L452R突變，所以幾乎失去了融合性，因此致病性也較低。

但是，不能因此掉以輕心。研究者提醒，一旦Omicron出現(xiàn)L452R突變，也就是形成了Omicron-L452R變體，將是非常危險的變體。

暨南大學病原微生物研究團隊張其威和吳建國提出了類似的擔憂。3月13日bioRxiv預印本在線發(fā)表了他們的論文。

這篇文章中，研究者提示，omicron在流行過程中整合了多個既往VOC、VOI毒株的典型氨基酸突變。比如BA.1就包含了阿爾法（Alpha）的6個突變、貝塔（beta）的3個突變，伽馬（Gamma）的3個突變，以及德爾塔的2個突變。

這種重組的可能性也意味著更多進化分支出現(xiàn)的可能性。

其中delta和omicron變異毒株的結合被認為是最危險的變異。而且，該研究團隊在2020年11月至2021年1月對全球發(fā)布的omicron變異株基因組序列進行篩選時，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了部分omicron刺突蛋白的RBD區(qū)域，也就是“鑰匙”區(qū)域，出現(xiàn)了L452R和R346K突變。

“這是跨變異株基因重組?！辈《緦W專家常榮山告訴虎嗅，L452R突變是德爾塔變異株攜帶的特征性突變，且不說單點突變會不會有那么大影響力，即便是出現(xiàn)了這樣的毒株能否成為主流株也還是未知數(shù)。

盡管如此，新變異株出現(xiàn)的陰影卻并未消散。

世界實時統(tǒng)計數(shù)據(jù)Worldometer顯示，目前韓國單日新增病例數(shù)已超過了60萬例，德國、英國在一周多前，感染者人數(shù)出現(xiàn)了元月第五波下降后以來的明顯的反彈?！按罅餍械牡诹ㄒ咔榇蟾艔默F(xiàn)在開始，從北亞起步?！背s山向虎嗅表示。

omicron變異株流行之下，全球疫苗的保護力都有所衰減，新一代疫苗的開發(fā)，以及第四針接種的相關研究，也都在進行中。

《華爾街日報》消息顯示，F(xiàn)DA正在非常謹慎地考慮開展第四針強化疫苗接種事宜；中國中山大學附屬第一醫(yī)等機構的加強針研究也陸續(xù)發(fā)布結果。

焦雅輝在前述發(fā)布會上也表示，輕型和無癥狀感染者收治在集中隔離管理設施中，“不等于說我們就放任不管”，隔離管理設施還是會配備一定的醫(yī)務人員給予一定的對癥治療并進行病情的觀察?！拔覀兙虐娴脑\療方案的調(diào)整，并不意味著防控政策放松，而是更加科學、更加精準、更加有針對性。”

無論2022年的冬天是不是最后一個寒冬，人們還是沒有放棄御寒的準備。

關鍵詞： omicron delta